循環器疾患の治療だけまとめてみた

医学部

循環器疾患の治療は薬物療法からカテーテル治療、弁置換術など、多岐にわたります。

特に薬は種類が多く、禁忌も多いため国試対策をするうえで苦手意識を感じやすい分野だと思います。

そこでこの記事では、循環器疾患(心不全・虚血性心疾患・不整脈)を「治療」に絞ってまとめていきたいと思います。

心不全

厳密には心不全は疾患名ではありませんが、総論的な話として心不全の治療についてまとめます。

急性心不全

急性心不全の治療のポイントは、「クリニカルシナリオ(CS)」に基づいて行われるということです。

CS1:sBP>140mmHg➡硝酸薬、NPPV
CS2:100mmHg≦sBP≦140mmHg➡硝酸薬、利尿薬、NPPV
CS3:sBP<100mmHg➡輸液、強心薬、血管収縮薬
CS4:急性冠症候群➡急性冠症候群の治療(後述)
CS5:右心不全➡利尿薬、強心薬、血管収縮薬(sBPに応じて使い分ける)
心不全の分類や治療について新しい考え方がいくつかできたと聞いています。日常診療にすぐ使えるものはありますか | 診療のヒント100 | 循環器最新情報 | 公益財団法人 日本心臓財団
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慢性心不全

RAS阻害薬β遮断薬(∵心筋リモデリング抑制効果を狙って)

虚血性心疾患

虚血性心疾患と一言で言っても、病態は様々であり治療も異なります。

労作性狭心症

胸痛+➡硝酸薬舌下投与
あわせて、
Ca拮抗薬血管拡張作用
β遮断薬心負荷↓
抗血小板薬冠動脈硬化を遅らせる

根本治療はPCI(経皮的冠動脈インターベンション)CABG(冠動脈バイパス術)

※3枝病変orLMT狭窄orPCI後再狭窄➡CABG選択

冠攣縮性狭心症(異型)狭心症

発作時➡硝酸薬
予防目的➡Ca拮抗薬
β遮断薬は攣縮を誘発するため禁忌!

他の狭心症は心負荷↓のためにβ遮断薬を使いますが、冠攣縮性狭心症では副交感優位➡spasm誘発となってしまいむしろおせっかいです。

急性冠症候群(ACS)

不安定狭心症と急性心筋梗塞を合わせてこう呼びます。

不安定狭心症

労作性狭心症の治療に準ずる(硝酸薬Ca拮抗薬β遮断薬PCI/CABG

(簡単に言えば)安静時に出るかどうかだけの違いなので治療もほぼ同じというわけですね。

急性心筋梗塞(AMI)

急性期➡MONA(モルヒネ酸素硝酸薬抗血小板薬[アスピリン])・抗凝固薬[ヘパリン]
血栓による閉塞➡ウロキナーゼ、t-PA
再発予防➡抗血小板薬スタチン
根治術:PCI/CABG

冠攣縮性狭心症以外はPCI/CABGが根治術となっていますね。MONAの「MO」はAMIならではの治療です。

不整脈

不整脈は心電図の解釈も大変な上、病態に合わせて治療も多彩なので、根気のいるところです。

まずはじめに総論的事項として「抗不整脈薬のWilliams分類」をまとめておきます。Williams分類とは、抗不整脈薬をその作用で分類したものです。

Ⅰ群:Naチャネル遮断薬
 Ⅰa群:キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド
 Ⅰb群:リドカイン
 Ⅰc群:フレカイニド、ピルジカイニド
Ⅱ群:β遮断薬:プロプラノロール
Ⅲ群:Kチャネル遮断薬:アミオダロン
Ⅳ群:Ca拮抗薬:ベラパミル、ジルチアゼム
「Williamになべ借りるか(Na→β→K→Ca)」みたいな覚え方が有名です。
William絶対鍋持ってなさそうですけどね。

発作性上室性頻拍(PSVT)

房室伝導抑制を狙って迷走神経刺激Ca拮抗薬β遮断薬ジギタリス
除細動ATP急速静注(気管支喘息患者には禁忌!)カルディオバージョン
根治術カテーテルアブレーション

ジギタリスは強心薬として有名だけど房室結節抑制作用もあるのは意外。
気管支喘息患者にATP静注は気管支攣縮のリスクあり。

心房粗動

薬物治療:Ca拮抗薬、β遮断薬、ジギタリス
除細動➡カルディオバージョン

根治術➡カテーテルアブレーション

PSVTとほぼ同じですね。

心房細動(AF)

治療は多彩ですが、目的と対応させることが重要です。

リズムコントロール目的➡Ⅰa群orⅠc群の抗不整脈薬
レートコントロール目的➡β遮断薬、Ca拮抗薬、ジギタリス
カテーテルアブレーション➡肺静脈の付け根を焼灼
抗凝固療法ワルファリン、DOAC
明らかな原因(MS、MR、ASDなど)がある場合➡原疾患の治療

症状が軽度であればレートコントロールやアブレーションは不要なcaseも多いです。

心室頻拍(VT)

基本はリドカイン(Ⅰb群)、プロカインアミド(Ⅰa群)、アミオダロン(Ⅲ群)
pulselessVT➡胸骨圧迫除細動
持続性VT➡除細動器植え込み

心室細動(VF)

心電図でVF検知➡ただちに除細動!
VF既往(+)➡除細動器植込み

WPW症候群

無症状➡経過観察
PSVT(発作性上室性頻拍)やPAF(発作性心房細動)をきたすため、それぞれに準じた治療を行います<それぞれの治療は上記参照>
偽性VTにCa拮抗薬、β遮断薬、ジギタリスは禁忌!
根治➡カテーテルアブレーションによるKent束焼灼

ジギタリスやCa拮抗薬、β遮断薬は房室伝導を抑えたりレートをコントロールする目的でPSVTやAFで用いられるので一見よさそうですが、WPWでは正常伝導を抑制する代わりに副伝導路がより活発化してしまうので禁忌です。

Brugada症候群

VT、VFをきたす可能性があるので、

除細動植え込みの適応。

QT延長症候群

先天性➡β遮断薬(第一選択)+除細動植え込み(TdP予防)
後天性➡原因(薬剤・電解質異常)除去、発作時→硫酸マグネシウム、徐脈性不整脈→ペースメーカー

洞不全症候群

緊急時➡アトロピンβ遮断薬一時的ペーシング
原因(薬剤等)への対応を行う。
失神(+)ペースメーカー植込み

房室ブロック

緊急時➡アトロピンβ遮断薬、一時的ペーシング
原因(薬剤等)への対応を行う。
MobitzⅡtype以上ペースメーカー植込み

洞不全症候群と変わらないですね。違いはペースメーカー植込み適応の基準くらい。
さて、心不全、虚血性心疾患、不整脈という循環器の花形ともいえる分野の治療をまとめてきましたが、かなりvolumyになってきたので、弁膜症や心筋疾患といったその他の循環器疾患の治療についてはまた別の記事でまとめていこうと思います。

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