CBTの4連問で得点するコツ！ | web系エンジニアを医学生が目指してみる

こんにちは、すぷらうとです。

4年生になり、医学部の勉強の山場でもあるCBTに向けてやる気がみなぎっているという医学生も多いでしょう。

CBTで前人未到の満点取ってやるぜ！

中には高得点をマークして人にアピール出来るような結果を残したい！と考えている人もいるはずです。

そこで今回は、CBTで9割以上を得点するためには無視できない「4連問対策」について解説していきたいと思います。

4連問とは？
1. 4連問は上位層と中位層を分ける！
2. 解き進めると前の問題の答えがわかる
4連問の大まかな構成
4連問対策

4連問とは？

まず、CBTにおける４連問の概要について説明してきます。

一般的に「4連問」と呼ばれているのは、「順次解答式4連問」というCBTの問題形式のことです。

CBTは全部で320問出題されますが、この4連問はそのうち(4×10=)40問出題されます。

この40問をどう捉えるかなのですが、それを考えるためにまずCBTで差がつく２つのポイントについて触れておきます。

4連問は上位層と中位層を分ける！

医学部生をCBTの最終的な成績で「上位層」「中位層」「下位層」に分けるとすると、中位と下位を分けるのは「QB vol.2&3の理解」、つまり「各疾患の理解」です。

じゃあ、上位と中位を分けるのはどの問題？

僕が思うにそれは、QBの「vol.1」と「vol.4」、つまり、「基礎医学問題」と「多肢選択問題・4連問」です。

まずは勉強しやすい各疾患の知識について勉強するという人が多いため、基礎の問題やQB vol.４相当問題は後回しになり手付かずで終わるという人も多く、そこをやりきるだけでも十分差がついていると感じます。

だからこそ、上位に食い込みたい！と考えている人にとって4連問の攻略というのは非常に重要になってくるというわけですね。

解き進めると前の問題の答えがわかる

これは有名かもしれませんが、4連問は解いているうちに前の問題でどの選択肢を選べばよかったかが分かります。

そして、一度「１問目➡2問目」と次の問題に進んでしまうと、前の問題に戻ることはできなくなります。

これが実はCBTの中でもかなりメンタルに影響を与えるところと言われています。

迷って選んだ選択肢が実は間違いだったということが試験中に分かってしまい、「しまった…」と頭を抱えてしまうのはCBTではあまりにもあるあるかもしれません。

後でも述べますが、大事なことはとにかく「気にせず前向きに目の前の問題を考える」ということです（ここはメンタル）。

4連問の大まかな構成

必ずというわけではありませんが、４連問は１問目から４問目まででそれぞれ出る問題のタイプがある程度決まっています。

ここでは、４連問のモデル問題（過去問ではありません）を見ながら各設問でどのようなことが聞かれるのかを見ていきましょう。答えを見ずに一旦解きたいという人のために解説は伏せてあります（ボタンを押せば見れます）。

1問目：問診スキル

連問(1/4)　30歳女性。39.0度の発熱を主訴に来院した。医療面接として重要でない質問はどれか。
A. 下痢はありますか。
B. 排尿時に痛みはありますか。
C. たばこを吸ったことはありますか。
D. 喉の痛みはありますか。
E. 関節痛はありますか。

解答・解説を見る解答 C
解説各選択肢を吟味していくと
A➡消化器系の鑑別（感染性腸炎など）
B➡尿路感染症の鑑別（膀胱炎など）
C➡喫煙歴の聴取は一般には重要ですが、発熱を主訴に来た患者に聞くには関連性に欠けます。
D➡上気道炎の鑑別（かぜ症候群など）
E➡インフルエンザや膠原病（SLEなど）との鑑別
というわけで、重要でないのは「C」ということになります。

上の例題からも分かる通り、4連問の1問目で問われるのは「問診スキル」です。

ごく少ない情報の中から、診断を進めていく上でどういった質問を行うのが理に適っているかを判断することが非常に重要です。

多くの受験生が口にしているように、この段階で答えを絞るのは難しく（この例題では簡単かもしれませんが）、そして2問目で1問目の正否を確認できてしまうことが多いだけに1問目の間違いを必要以上に引きずってしまう人がいます。

しかし、実際1問目というのは本当に答えの選択肢1つに絞れるか微妙な場合も多く、そしてここで正解できるかどうかは得点の差にあまりつながっていないという統計もあるようなので（by T社）、記事の後半で対策法について書いてはありますが、1問目の正解そこまでこだわる必要はないのかもしれません。

２問目：身体診察

連問(2/4)　30歳女性。39.0度の発熱を主訴に来院した。問診を続けると、2日前から頻尿・排尿時痛があり、来院した日から腰痛も認めていた。咽頭痛や下痢は認めていないが、血尿、紫斑を認める。予想される所見はどれか。
A. 肝臓の腫大
B. CVA叩打痛
C. Murphy徴候
D. Osler結節
E. 咽頭発赤

解答・解説を見る解答 B
解説このあたりでなんとなく「膀胱炎からの腎盂腎炎」というストーリーが見えてくると思います。各選択肢について吟味していきましょう。
A➡脂肪肝、ウイルス性肝炎などで見られる所見です。
B➡急性腎盂腎炎に特徴的な所見です。
C➡胆のう炎などで見られる所見です。
D➡感染性心内膜炎に特徴的な所見です。
E➡上気道感染で見られる所見です。
よって予想される所見として最も適当なのは「B：CVA叩打痛」となります。

2問目のテーマはずばり「身体診察」です。

このあたりになると疾患にある程度特異的な所見も出てきます。

この時点である程度疾患を絞れていると、あとはその疾患の典型的な身体所見を思い出すことで解けるようになります。

3問目：検査

連問(3/4)　30歳女性。39.0度の発熱を主訴に来院した。問診を続けると、2日前から頻尿・排尿時痛があり、来院した日から腰痛も認めていた。咽頭痛や下痢は認めていないが、血尿、紫斑を認める。身体診察では、CVA叩打痛を認めた。この患者において必要な検査は次のうちどれか。
A. 心エコー
B. 脳波
C. 頭部MRI
D. 呼吸機能検査
E. 血液検査

解答・解説を見る解答 E
解説紫斑も認めており、腎盂腎炎にDICが合併していることが疑われるので、血液検査を行うことが重要です。

トグルボックス内容

3問目のテーマは「検査」です。

CBTを受験する段階だとまだ実習を回っていないので検査のイメージがイマイチつかみづらいかもしれませんが、患者の病態から何を調べればよいのかを判断する能力は臨床に出てから必須です。

CBTを受験する段階から必要な検査を考える癖をつけるようにできるといいですね（実習している今でも難しいことなんですけどね…）。

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４問目：病態生理

連問(4/4)　30歳女性。39.0度の発熱を主訴に来院した。問診を続けると、2日前から頻尿・排尿時痛があり、来院した日から腰痛も認めていた。咽頭痛や下痢は認めていないが、血尿、紫斑を認める。身体診察ではCVA叩打痛を認めた。血液検査では血小板の低下を認める。尿所見：肉眼的血尿、蛋白2＋、糖（－）。尿培養では大腸菌を認めた。血液検査でみられる所見はどれか。
A. D-dimerの上昇
B. FDPの低下
C. フィブリノーゲンの上昇
D. TATの低下
E. PTの短縮

解答・解説を見る解答 A
解説「紫斑」「血尿」といった出血症状からDICをきたしていることを想起し、DICの病態に合う選択肢を選びましょう。
A. D-dimerは一般に上昇します。
B. FDPは一般に上昇します。
C. フィブリノーゲンは一般には低下します(線溶抑制型ではそれほど低下を認めないこともあります)。
D. TATは一般に上昇します。
E. PTは一般的に延長します。
したがって正解は「A」となります。

4連問最後の問題は、「病態生理」について聞かれます。

血液検査や心電図の解釈、画像の読み取りといった、総合的な知識がないと解けないような問題が出題されています。